KTV 국민방송

신경은 앵커>
백내장 수술이나 도수치료 후 '실손보험금'을 받지 못하는 사례가 잇따르고 있습니다.
보험사가 심사를 강화하면서, 소비자 분쟁도 증가하고 있는데요.
'실손보험'으로 해당 치료를 받을 수 있는지 확인이 필요합니다.
이리나 기자입니다.

이리나 기자>
지난 2021년부터 올해 3분기까지 한국소비자원에 접수된 실손보험 관련 피해구제 신청은 모두 천여 건으로, 이 가운데 보험금 지급을 거절당했다는 불만이 대부분인 것으로 나타났습니다.
연도별로 보면 2021년 93건에서 지난해에는 364건으로 4배 가까이 늘었습니다.
지급 거절 이유로는 치료 필요 불인정이 4백50여 건으로 가장 많았고, 입원 필요 불인정, 본인 부담 상한액 환급금 불인정이 뒤를 이었습니다.
소비자가 의사의 판단으로 치료와 입원을 받았지만 보험사가 보건복지부 고시나 의학계 치료지침에 비추어 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 겁니다.
특히 소비자 피해구제 신청이 가장 많은 치료 유형은 백내장 수술로 확인됐습니다.
두 번째로 피해구제 신청이 많은 치료는 도수치료로 반복되는 치료에 대해 보험금 지급이 거절되는 경우가 많았습니다.
올해 들어서는 무릎 줄기세포 치료 관련 구제 신청이 크게 늘었는데,
치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당되지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 지급이 거절된 경우가 대부분이었습니다.
이에 대해 소비자원은 치료를 받기 전 실손보험을 적용할 수 있는지 확인이 필요하다고 강조했습니다.

전화인터뷰> 배기융 / 한국소비자원 서울강원지원 보험의료팀 과장
"백내장 수술 후 입원이 필요한 경우에는 부작용이나 합병증 등 입원이 필요한 의학적 소견을 확보해야 합니다. 도수치료의 경우 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있고, 부득이 치료가 반복되면 치료 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 이나..."

이런 가운데 지난 10월 보험업법 개정으로 병원 이용에 대한 실손보험 청구가 간소화됐지만 일부 병원의 경우 전산시스템 도입 문제로 참여가 지연되고 있는 것으로 나타났습니다.
이에 소비자원은 소액 진료비에 대한 실손보험금 청구가 활성화될 수 있도록 병원 참여를 독려할 계획입니다.
(영상편집: 최은석 / 영상그래픽: 강은희)

KTV 이리나 입니다.

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