KTV 국민방송

모지안 앵커>
최근 소비자와 보험사 사이에 실손보험과 관련한 분쟁이 늘고 있는데요.
금융당국이 소비자 피해 예방을 위해, 금융 분쟁조정의 기준이 되는 대법원 판례를 담은 소비자 유의 사항을 공개했습니다.
어떤 내용인지, 김찬규 기자가 알려드립니다.

김찬규 기자>
A 씨는 264차례에 걸쳐 티눈 제거를 위한 냉동 응고술을 받았습니다.
수술보험금 9천840만 원을 보험사에 청구했는데, 보험사는 질병 수술비 특별약관을 근거로 수술보험금 지급을 거부했습니다.
대법원은 약관에 포함된 면책 규정에 해당한다며 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했습니다.
B 씨 등 141명은 백내장 수술을 받고 입원 의료비를 보험사에 청구했습니다.
보험사는 실질적인 입원 필요성을 인정할 수 없다며 지급을 거부했습니다.
대법원은 보험사의 손을 들어줬습니다.
진료기록부에 기재된 입원 시간이 6시간이 안 되는 등 실질적인 입원 치료를 받았다고 보기 어렵다고 판단한 겁니다.
실손보험 약관에 입원 치료 요구 시간이 명시되지 않아 보험사가 명시·설명의무를 위반했다는 B 씨 측의 주장도 받아들여지지 않았습니다.
비급여 과잉 진료 논란 등에 따라 이런 실손보험 관련 분쟁이 증가하는 상황.
금융감독원은 금융 분쟁조정의 기준이 되는 최근 판례를 모아 실손보험 소비자 유의 사항을 발표했습니다.

전화인터뷰> 김동하 / 금융감독원 분쟁조정2국 분쟁조정기획팀장
"실손보험이나 제3 보험에 관해서 대법원을 통해서 의미 있는 판결이 쌓였을 때는 그것을 모아서 소비자 유의 사항을 만들어가지고..."

금감원은 보험금을 청구할 때 특약 등 약관을 꼼꼼히 살필 것을 당부했습니다.
또, 백내장 수술 때 입원 의료비 보상은 입원 필요성이 입증되어야 한다며, 실제로는 통원 의료비 보상에 그칠 수 있다고 주의를 요구했습니다.
이 밖에도 병원에서 할인받은 금액은 환자가 부담한 비용이 아니라 실손보험 보상 대상에서 제외된다고 설명했습니다.
다만, 판례와 유사한 사안이라도 보험 가입 내역과 사고 내용 등 기타 사실관계에 따라 법원 최종 판단은 달라질 수 있다고 덧붙였습니다.
(영상편집: 정성헌 / 영상그래픽: 김지영)
금감원은 앞으로도 대법원 판단을 모아 소비자 유의 사항을 지속 안내할 예정입니다.

KTV 김찬규입니다.

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